”Za życiem”

  • Drukuj zawartość bieżącej strony
  • Zapisz tekst bieżącej strony do PDF

Tekst łatwy do czytania - logo

Tekst łatwy do czytania

”Za życiem” - wzór wypełnionego wniosku

 

Jednorazowe świadczenie „Za życiem” z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu.

 

Podstawa prawna:

  • Ustawa z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin ,,Za Życiem’’;
  • Ustawa z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych;
  • Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego;
  • Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
  • Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 grudnia 2016 r. w sprawie wzoru wniosku o jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu;
  • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 września 2010 r. w sprawie formy opieki medycznej nad kobietą w ciąży, uprawniającej do dodatku z tytułu urodzenia dziecka oraz wzoru zaświadczenia potwierdzającego pozostawanie pod tą opieką;

 

Miejsce załatwienia sprawy:

Opole, ul. płk. Witolda Pileckiego 1, Sala Obsługi Klienta, e-mail: bok@mcs.opole.pl

 

Wysokość świadczenia:

Jednorazowe świadczenie przysługuje w wysokości 4 000,00 zł bez względu na dochód rodziny.

 

Komu przysługuje:

Jednorazowe świadczenie przysługuje:

  • matce lub ojcu dziecka;
  • opiekunowi faktycznemu dziecka (osoba faktycznie opiekująca się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do sądu opiekuńczego o przysposobienie dziecka);
  • opiekunowi prawnemu dziecka.

Jednorazowe świadczenie przysługuje świadczeniobiorcom oraz osobom uprawnionym do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

 

Wymagane dokumenty:

Prawidłowo i kompletnie wypełniony formularz wniosku zgodny z podanym wzorem wraz z następującymi załącznikami:

  1. zaświadczenie wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych:
    • posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii, neurologii dziecięcej, kardiologii dziecięcej lub chirurgii dziecięcej;
    • stwierdzające u dziecka ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu;
  2. zaświadczenie wystawione przez lekarza ginekologa lub położną, potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu (przepis art. 9 ust. 8 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych stosuje się odpowiednio). Wymóg nie dotyczy osób będących opiekunami prawnymi lub opiekunami faktycznymi dziecka, a także osób które przysposobiły dziecko.

 

Termin składania wniosku i sposób załatwienia:

  • Wniosek o wypłatę jednorazowego świadczenia składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka. Wniosek złożony po terminie pozostawia się bez rozpoznania.
  • Postępowanie w sprawie ustalenia prawa do jednorazowego świadczenia kończy się wydaniem decyzji administracyjnej w terminie miesiąca od daty złożenia wniosku. W przypadku konieczności przeprowadzenia szczegółowego postępowania administracyjnego termin załatwienia sprawy może ulec wydłużeniu.

 

Sposób składania wniosków:

 

 

Kiedy świadczenie nie przysługuje:

Jednorazowe świadczenie nie przysługuje m. in. jeżeli:

  • osoba wnioskująca nie jest świadczeniobiorcą świadczeń opieki zdrowotnej lub osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji − w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
  • na dziecko było pobierane w tej lub innej instytucji jednorazowe świadczenie;
  • dziecko zostało umieszczone w pieczy zastępczej lub w domu pomocy społecznej zapewniającym nieodpłatnie pełne utrzymanie;
  • w przypadku przysługiwania na dziecko jednorazowego świadczenia lub świadczenia o charakterze podobnym do jednorazowego świadczenia za granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej;
  • wniosek o wypłatę jednorazowego świadczenia został złożony po upływie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka;
  • kobieta nie pozostawała pod opieką medyczną od 10 tygodnia ciąży do porodu.

 

Dodatkowe informacje:

  • Lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest lekarz będący świadczeniodawcą, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej albo lekarz, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
  • Osoby, które przedłożą kopię dokumentów powinny również przedłożyć do wglądu ich oryginały.
  • Na miejscu nie ma możliwości wykonania kserokopii.

Świadczenie zostanie wypłacone, po stwierdzeniu doręczenia stronie decyzji.

 

Opłaty

  • Rozpatrzenie wniosku i wydanie decyzji nie podlega żadnym opłatom.

 

Koordynacja systemów zabezpieczenia:

  • W przypadku gdy członek rodziny, rodzic dziecka przebywają poza granicami RP w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego należy złożyć oświadczenie dotyczące ustalenia państwa właściwego do wypłaty świadczeń (druk znajduje się poniżej).

 

Tryb odwoławczy

Od decyzji służy stronie prawo wniesienia odwołania do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Opolu w terminie 14 dni od daty jej otrzymania. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem  Miejskiego Centrum Świadczeń w Opolu.

 

Formularze do druku:

  1. Wniosek (.pdf) (.docx)
  2. Zaświadczenie lekarskie (.pdf) (.doc)
  3. Pełnomocnictwo do świadczeń (pdf) (docx)
  4. Upoważnienie do pobierania świadczeń SSR+ RODO (pdf)

 

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych

 

Zgodnie z art. 13 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych Osobowych z dnia
27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:

  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych oraz członków Pani/Pana rodziny jest Miejskie Centrum Świadczeń w Opolu z siedzibą w Opolu przy ul. płk. Witolda Pileckiego 1, zwanym dalej MCŚ Opole. Z Administratorem można się skontaktować pod adresem ado@mcs.opole.pl.
  2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem iod@cuw.opole.pl.
  3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w zakresie niezbędnym do realizacji ustawowych zadań urzędu – na podstawie:
    • 6 ust. 1 lit. C i E Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.,
  • 9 ust. 2 lit. B Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
    z dnia 27 kwietnia 2016 r.,
  • Ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. z 2019 r., poz. 1781),
  • Ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” (t. jedn. z 2020 r., poz. 1329 ze zm.),
  1. Pani/ Pana dane osobowe są lub mogą być przekazywane:
    • podmiotom publicznym uprawnionym do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa, np. sądom, Policji i Prokuraturze, Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych, ośrodkom pomocy społecznej,
    • Poczcie Polskiej S. A. z siedzibą w Warszawie,
    • dostawcy oprogramowania używanego w MCŚ do realizacji świadczeń, tj. firmie
      Info-R Sp. J. z siedzibą w Skoczowie,
    • podmiotom obsługującym i utrzymującym sieć telekomunikacyjną MCŚ Opole, tj. firmie Netia S.A z siedzibą w Warszawie,
    • podmiotowi świadczącemu MCŚ Opole usługi informatyczne, tj. firmie PREVENTIA – Rudolf Okos z siedzibą w Tarnowskich Górach,
    • podmiotowi dostarczającemu oprogramowanie systemu obiegu dokumentów tj. firmie LTC Sp. z o.o. z siedzibą w Wieluniu,
    • organom właściwym ze względu na miejsce zamieszkania stron, świadków i innych uczestników postępowania,
    • Prezydentowi Miasta Opola,
    • Centrum Usług Wspólnych, mail: cuw@cuw.opole.pl
  2. Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną.
  3. Posiada Pani/Pan prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych oraz prawo do ich sprostowania.
  4. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO).
  5. Podanie nam przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, dotyczy każdego klienta, wobec którego realizujemy cele opisane w punkcie 3.
  6. W oparciu o Pani/Pana dane osobowe Administrator nie będzie podejmował zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania.

 

Autor: Grzegorz Pasternak